É muito recorrente receber dos meus clientes a seguinte pergunta: O plano é obrigado a custear as cirurgias reparadores após tratamento para obesidade ?
Conforme decisão do STJ no Recurso Especial 1757938 DF, sim, o plano é obrigado a cobrir toda e qualquer cirurgia reparadora proveniente do tratamento, sendo ele por meio de cirurgia bariátrica ou até mesmo acompanhamento médico com remédios e dietas.
“4. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 7. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.”
(STJ – REsp: 1757938 DF 2018/0057485-6, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 05/02/2019, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/02/2019)
Ouço muito também, “mas Dra, o plano pode escolher quais as reparadoras que irei fazer?”
A resposta é única, NÃO. Conforme decisão a cima mencionada, cabe exclusivamente ao médico cirurgião a decisão de quais reparadoras são necessárias, não podendo o plano escolher qual deverá ser feita.
Muito recorrente também, é a colocação de próteses de silicone, muitos médicos e planos alegam que a prótese é meramente estética, todavia as decisões nos tribunais são unanimes: “DIREITO DO CONSUMIDOR. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA DE MAMA. PROTESE DE SILICONE. SOBRA DE PELE PÓS BARIÁTRICA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. RECUSA INJUSTIFICADA. CUSTEIO. I. Constitui obrigação do plano de saúde custear o tratamento cirúrgico necessário quando a cirurgia de correção da mama tem caráter reparador e funcional, e não meramente estético. II. A obrigatoriedade do custeio da cirurgia reparadora não está atrelada apenas à mutilação decorrente de técnica de tratamento de câncer (art. 10-A, da Lei 9.656/98), estendendo-se também às hipóteses em que a realização do procedimento objetiva dar continuidade ao tratamento de obesidade mórbida. III. Negou-se provimento ao recurso. (TJ-DF 07140996420208070000 DF 0714099-64.2020.8.07.0000, Relator: JOSÉ DIVINO, Data de Julgamento: 05/08/2020, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 19/08/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)”
Conforme a jurisprudência então consolidada, cabe ao plano aceitar as intervenções solicitadas pelo médico cirurgião e custear em sua integralidade, qualquer seja a opinião, em caso de recuse procure um advogado para entra com o pedido de liminar, podendo inclusive ser pleiteada indenização em virtude da recusa.
Por: Victorya Felipini